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执行和解终本裁定书
上诉人：_________________（刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人）
姓名_______________、性别_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍贯_______________、职业_______________、住址_______________
被上诉人：_________________（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉则不列被上诉人）姓名_______________、性别_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍贯_______________、职业_______________、住址_______________
上诉人因_______________一案，不服（高法__________年解释上诉状应写明上诉人收到裁判文书的时间，宜写在此处——华氏注）_______________人民法院__________年_____月_____日（____________）字第__________号刑事判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求________________________________________
（具体的上诉请求）
上诉理由________________________________________
（对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据）
此致
_________________人民法院
上诉人：_________________
代书人：_________________
_________年_____月_____日